六安市医疗保障局关于转发《安徽省医疗保障局做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知》的通知

六医保秘〔2023〕35号

各县区医疗保障局，市医保中心:

现将《安徽省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知》（皖医保秘〔2023〕29号，以下简称《通知》，见附件）转发给你们，并结合我市实际提出以下意见，请一并贯彻执行。

一、扎实推进政策落实。各县区医保部门、市医保经办机构按照《通知》要求，依据属地经办原则常态化开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。6月底前，将进销存管理系统完善并接入医保信息平台，完成医保电子处方接口改造，且符合准入要求的谈判药“双通道”定点零售药店纳入门诊统筹管理；同时出台定点零售药店纳入门诊统筹管理准入标准；7月开始，按照属地管理原则由县区医保部门牵头组织医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等方面专家对申报纳入门诊统筹管理药店集中评估。根据区域规划合理确定纳入门诊统筹管理定点零售药店，纳入门诊统筹管理的定点零售药店由县区医保行政部门评估审批报市医疗保障局备案，并向社会公布。

二、切实加强平台保障。医保部门要深入研究当前定点药店在服务能力、规范管理等方面存在的不足。医保经办机构及时组织纳入门诊统筹管理的定点零售药店完成医保信息平台联调测试工作，为参保人员提供联网直接结算服务，完善“在线购药”服务功能，将取得互联网医院资质的定点医院和门诊统筹定点零售药店接入平合，最大程度地方便参保人员看病、购药、结算。

三、严格落实依法监管。医保经办机构要针对门诊统筹管理的特点，与纳入门诊统筹管理的定点零售药店签订补充协议，强化价格监测，严格协议管理，健全退出机制。医保部门要加强对定点零售药店政策落实情况的实地督导检查和医保基金监管，将门诊统筹基金支出靠前、费用增长异常的定点零售药店纳入医保基金监管重点；通过日常监管、智能审核、视频监控、飞行检查等多种方式，严厉查处违规使用医保基金行为，涉嫌歎诈骗保情节严重的，及时移交公安机关处理。

四、加强政策宣传培训。各县区医保部门要做好定点零售药店门诊统筹政策宣讲和培训，指导门诊统筹定点零售药店做好政策贯彻落实，同时引导参保人员自觉遵守医保管理规定，规范使用医保基金。各医保经办机构要做好定点零售药店申报、评估、补充协议签订、协同系统测试对接等工作，确保便民利民服务举措落地见效。各申报门诊统筹管理定点零售药店要抓紧做好处方流转平台系统的测试应用，药品进销存系统与医保信息系统对接和数据上传工作，确保纳入后业务工作顺利开展。

附件：安徽省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知

六安市医疗保障局        

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附件

安徽省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知

皖医保秘〔2023〕29号

各市医疗保障局，局属各单位：

根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）要求，结合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）等文件相关规定，现就做好定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事项通知如下。

一、明确定点零售药店纳入门诊统筹管理的基本条件

各统筹地区医保部门要按照“自愿申请、应纳尽纳、动态调整、有进有出”的原则，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。申请纳入门诊统筹管理的零售药店，应当符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的申请医保定点的条件，并已签订医保服务协议。同时，还应具备以下基本条件：

（一）具有完整的“进销存”管理制度和信息系统，应按医保部门要求，与医保信息系统有效对接，能够全面、准确、实时地向医保经办机构上传“进销存”数据。

（二）具有完整的患者购药、结算信息档案管理制度，档案应包含外配处方、购药清单等。

（三）承诺严格执行医保管理相关制度和要求。

二、规范定点零售药店纳入门诊统筹管理的办理流程

（一）提出申请。定点零售药店自愿向签订定点协议的医保经办机构，提出开通职工医保门诊统筹服务申请（申请表见附件），并提交统筹地区医保部门规定的申请材料。

（二）办理评估。医保经办机构负责对定点零售药店申请材料的审核、评估工作。对于不符合条件的或申请材料内容不全的，要一次性告知。

（三）签订补充协议。医保经办机构与定点零售药店签订补充协议。补充协议范本由省级医保经办机构另行制定。

（四）开通服务。完成国家统一的医保编码贯标、信息系统改造和联网测试等工作后，正式开通定点零售药店的职工医保门诊统筹联网结算服务。

（五）发布信息。医保经办机构通过国家医保服务平台、官方网站、微信公众号等渠道，发布和更新纳入门诊统筹管理的定点零售药店信息，方便参保群众查询。

三、推进定点零售药店纳入门诊统筹管理的处方流转

（一）落实处方购药管理。职工医保参保人员凭定点医药机构处方，在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。药师对处方进行审核、签字后，配发药品。处方包括定点医药机构医保医师按规定开具的纸质或电子处方、纳入我省医保定点管理的互联网医院开具的复诊处方。定点医药机构可为符合条件的参保患者开具长期处方，最长可开具12周。

（二）加快电子处方应用。根据国家医保电子处方中心建设规范，加快推进电子处方中心落地应用，建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，实现省域内定点医药机构处方流转电子化。

（三）探索“线上购药云服务”。依托医保信息平台，探索通过与线上购药平台数据共享的方式，为患者提供“线上购药云服务”，打通参保人员、互联网医院与定点零售药店的线上通道，实现参保人在线购药、医院开具电子处方、药师在线审核处方、药店实时配药、医保在线结算的全流程服务。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

四、优化定点零售药店纳入门诊统筹管理的经办服务

（一）科学编制年度预算。各统筹地区医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊统筹医保基金预算。

（二）严格落实待遇政策。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，按照《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）中相关规定执行。若职工医保门诊共济政策有调整的，则同步调整。

（三）执行医保支付标准。国家或省级医保部门已确定了统一的医保支付标准或医保支付参考价的医保目录内药品，统筹基金按医保支付标准（含医保支付参考价，下同）进行医保结算。定点零售药店药品实际销售价格超出医保支付标准的部分，由参保人员承担；实际销售价格低于医保支付标准和未确定医保支付标准的目录内药品，按实际销售价格进行医保结算。省医保局根据门诊用药实际，参考省药品采购平台中药品历史交易价、中标价、限价等信息，另行研究确定定点零售药店常用药品的医保支付标准。纳入“双通道”管理药品政策不变。

（四）做好异地就医结算。异地长期居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）在安置地纳入门诊统筹管理的定点零售药店按规定购药产生的费用，执行参保地定点零售药店门诊统筹政策。积极推进定点零售药店门诊统筹省内异地就医直接结算，根据国家统一部署，逐步推进定点零售药店门诊统筹业务跨省直接结算。在未实现异地直接结算前，符合条件的参保人员可持相关票据以及处方复印件（加盖药店印章）等到参保地医保经办机构申请手工报销。

（五）做好费用审核结算。各统筹地区医保经办机构要加强内控管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。原则上医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内，完成费用审核并拨付相关费用。

五、完善定点零售药店纳入门诊统筹管理的配套政策

（一）鼓励药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品。既要尊重市场机制，又要坚持好承担好定点属性，加强自律。定点零售药店要严格执行明码标价相关规定，对医保目录内的药品要标明零售价格和医保支付标准（医保支付参考价），为参保人员购药提供参考。定点零售药店协议期内谈判药品实际销售价格不得高于本省药品采购平台挂网价格。支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。省、市医保部门要加大药品集采力度和频次，降低药品价格，减轻患者费用负担。

（二）加强价格监测发布。依托全省统一的医保信息平台，加强定点零售药店药品价格监测管理，做好实际销售价格的监测和信息发布工作，正面引导市场价格秩序。对价格变动频繁、变动幅度较大，同类品种价格明显高于其他零售药店的进行通报、约谈。

（三）加强医保协议管理。各统筹地区医保经办机构要与纳入门诊统筹管理的定点零售药店签订补充协议，对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

（四）建立健全退出机制。各统筹地区医保经办机构要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立“有进有出”的动态管理机制，及时更新和发布定点零售药店信息。

（五）加强医保基金监管。通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉查处虚构、串换药品和医用耗材等骗取套取医保基金的违法违规行为。对倒卖药品等违反有关法律法规的，及时移交有关部门，情节严重的移交司法机关处理。

六、其他要求

（一）加强组织领导。各统筹地区医保部门要加强组织领导，认真制定本地定点零售药店纳入门诊统筹管理的工作方案，按照“应纳尽纳”的原则，不断扩大开通门诊统筹服务的药店范围，切实提高参保群众购药的便利性。

（二）强化部门协同。各统筹地区医保部门要主动加强与相关部门协调配合，做好处方流转、药品配备、数据共享、价格监督、行为规范工作，打通落地环节，形成工作合力，稳步提高医疗保障水平。

（三）做好宣传培训。各统筹地区医保部门要及时开展培训，提高定点零售药店相关人员的门诊统筹服务能力和水平。要加大政策宣传力度，运用通俗易懂的方式和语言，提高宣传的精准性、有效性。要坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理预期。

各地在执行过程中，如遇到重大问题及时向省医保局报告。

附件：安徽省零售药店开通职工医保门诊统筹服务申请表

                                                                              安徽省医疗保障局

2023年4月28日

附件

安徽省零售药店开通职工医保门诊统筹服务申请表