【部门解读】六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知

一、制定背景和依据

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）等文件精神，扎实推进市《政府工作报告》关于“推进慢特病精细化管理，促进医防融合”的要求，切实提高医保基金使用效率，我局牵头起草了《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》。

二、制定意义和总体考虑

坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医疗保障制度改革和深化医药卫生体制改革目标，提升慢特病精细化管理水平，提高医保基金使用效率，推动基层医疗机构医防融合发展，实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。

（一）建立健全联动机制。县区结合实际，以“门诊+住院”方式测算慢特病按人头包干付费标准，实行慢特病年度费用总额预付。全市范围内参加基本医疗保险的城乡居民，将全市统一的高血压等8组以上病种且办理慢特病证的人群（同时患有其他慢特病病种的除外）纳入慢特病精细管理范围。以乡镇（街道）为管理单位，以县（区）医共体牵头医院为责任单位，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为包干单元。形成县、乡、村三级联动机制。

（二）提升基金使用效率。结合紧密型县域医共体建设，充分考虑城乡居民基本医疗保险基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务费用支出等因素，探索将慢特病按人头包干付费方式改革与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，参保慢特病患者医保政策待遇、报销方式等保持不变，着力保障参保城乡居民基本医疗保障需求。

三、研判和起草过程

为加强慢特病精细化管理，2022年初，我局在慢特病管理基础较好的金寨县试点，取得一定成效。为学习借鉴外地先进做法和成功经验，2022年9月，市医保局率相关县区专程前往安庆市怀宁县深入调研慢特病精细化管理工作。在前期试点和调研的基础上，结合我市实际，2022年11月初，形成《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（初稿）；12月召开专题会议，各县区对《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》提出意见建议。经多次修改完善后，2023年4月10日报局长办公会审议，形成《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（征求意见稿），并通过OA发往各县区政府及市卫健委征求意见，霍邱县、金寨县、霍山县、舒城县、裕安区和市卫健委均是无意见反馈，金安区政府提出6条意见，采纳2条，其他4条意见因与文件相悖未采纳。经进一步修改完善，4月25日，形成《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（送审稿）。4月27日，市司法局出具合法性审核意见。5月6日，以市政府办发文。

四、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

五、主要内容

（一）加强健康管理。着眼做实做细慢特病患者健康管理，在全市范围内开展参保城乡居民慢特病筛查工作，分辖区核实慢特病患者信息，建立全民健康档案，健全慢特病动态管理机制。通过诊前筛查，及时发现慢特病患者，建立健康档案，实行“一人一档”分类管理。同步开展慢特病健康科普，倡导科学健康的生活方式。

（二）落实包干付费。充分发挥医保基金杠杆作用，在金寨县慢特病按人头包干付费试点经验的基础上，2023年在全市范围内开展“门诊+住院”慢特病按人头包干付费。各县区按试点病种近3年城乡居民慢特病患者基本医保报销的门诊和住院费用年均值的90%为基准测算，明确人均包干基金定额标准，以乡镇慢特病人头数确定乡镇卫生院年度包干总额。患省定70组门诊慢特病且通过鉴定审批的参保居民相关门诊和住院费用，从包干基金中列支。

（三）明确推进步骤。市政府明确要求金寨县、霍山县2023年将省定70组慢特病病种全部纳入管理范围并在全县推开；其他县区2023年结合实际，在省定70组慢特病病种范围内确定高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8组以上病种作为试点病种纳入慢特病精细化管理，2024年全面推开。

六、创新举措

（一）高位推动，以提升基本医保慢特病精细化管理促医防融合。市政府统一部署，明确要求各县区结合实际，分病种分步骤推进慢特病精细管理工作。以保障人民健康为出发点和立足点，推进医疗和预防有效融合，将健康关口前移与包干付费有机结合，对纳入基本医保慢特病精细化管理的参保城乡居民患者“早发现、早识别、早干预、早转诊”，实现“大病迟发，小病不发”目标。

（二）压实责任，以建立健全分配分担机制促基层医疗机构发展。将健康管理率、控制率、住院发生率等核心指标纳入考核内容，本着“结余留用、超支分担”的原则，进一步压实医共体牵头医院、乡镇卫生院和村卫室的责任，建立考核结果与包干结余留用资金分配、超支费用分担挂钩机制，充分发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用增长和促进基层医疗卫生机构发展的作用。

七、保障措施和下一步工作考虑

（一）加强组织领导。各县区政府要加强领导，周密部署，统筹慢特病精细化管理工作，逐级分解责任到乡镇（街道），定期调度工作进展；县区医保局主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；县区卫健委负责做好慢特病精细化管理和公共卫生服务有效衔接，发挥部门合力，实现政策叠加效应。

（二）加强跟踪问效。各县区要切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效，监督医疗机构在保障慢特病患者治疗合理需求的前提下，因病施治，合理用药，规范执行70组慢特病病种的准入标准和住院指征。要坚持月分析、季调度，将慢特病精细化管理纳入综合医改重点工作，强化统筹推进和考核问效。

    （三）加强宣传引导。各县区要采取形式多样的宣传方式，加大对慢特病精细化管理政策措施和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，合理就医，充分调动医务人员，特别是乡村基层医务人员参与的积极性和主动性，为慢特病精细化管理工作落地实施营造良好氛围。